طبابت مبتنی بر شواهد چیست؟
   طبابت مبتني بر شواهد به مفهوم حل يك مشكل باليني به بهترین نحو ممکن است. طبيعتاً براساس آنچه در تاريخچه طب آمده است، اطباء شيوه هاي مختلفي را براي حل مشكلات باليني بكار مي بردند، اما دو ديدگاه ثابت هميشه وجود داشته است گروهي صرفاً تجربه گرا بودند و بيشتر بر مشاهدات باليني خود توجه داشتند و براساس آن تشخيص و يا درمان مورد نظر را انجام مي دادند و گروه ديگر مستندگر و بعبارت ديگر روشنفكر كه علاقمند بودند عين نتايج حاصل از پژوهش هاي علمي را مستقيماً در بيمار خود براي حل يك مشكل باليني به كار ببرند. پر واضح است كه تصميم گيري باليني مبتنی بر مشاهده به تنهايي نمي تواند گره گشا باشد و از سوي ديگر بكارگيري خام نتايج تحقيقات در بالين بدون در نظر گرفتن نسبت منفعت به زيان و ضرر، هزينه اثربخشي آن نسبت به درمانهاي رايج ديگر و ارزشها و ترجيحات بيماران منطقي به نظر نمي رسد.
   بنابراين طبابت مبتني بر شواهد ديدگاهي است كه ضمن احترام به تجربه يك طبيب پيشنهاد مي كند كه اين تجربه بايستي با آخرين شواهد و يا مستندات علمي موجود در جهت ارزشها و خواستهاي بيماران يا مشتريان سلامت تلفيق شود. و در آن صورت مي توان انتظار يك پيامد مناسب را در جهت ارتقاء سلامت جامعه داشت.
 
  مفهوم شواهد چیست؟
شواهد يا اسناد مي تواند به هر مفهومي مانند يك دستور اداري،‌ يك سند مالكيت،‌ يك دستور قضايي،‌ يك تجربه ثبت شده و يا مقالات حاصل از مطالعات و تحقيقات علمي اطلاق شود. طبابت مبتني بر شواهد در اين بين به انتشارات حاصل از تجارب و يا تحقيقات علوم پزشكي استناد مي كند. بطور مثال مقاله اي كه نشانگر فيزيولوژي فشار خون،‌ عملكرد كليه يا دانسيته استخواني است،‌ يك مشاهده معتبر به حساب مي آيد. و يا مقالاتي كه به سبب شناسي ايجاد بيماريهاي مختلف مي پردازد مثلاً نقش هليكوباكتر پيلوري در ايجاد زخم اثني عشر. از سوي ديگر مطالعات حيواني نيز ارزش خاص خود را دارد. اما مثالهاي بسيار زيادي در علم طب براي ناهمخواني نتايج حال از مطالعات حيواني و انساني كنترل شده وجود دارد. اولاً پايه و اساس هر مداخله انساني بايستي يك مطالعه اوليه حيواني باشد. ولي اين بدين مفهوم نيست كه به طور قطع نتايج هر دو مشابه خواهد بود. به عبارت ديگر يك مداخله ي دارويي ممكن است در مدل حيواني مؤثر باشد ولي در مدل انساني غير مؤثر و يا برعكس. اما موضوع به همين جا ختم نمي شود. گاهي وقتها مطالعات كارآزمايي باليني كنترل شده كه در بخش اثر بخشی به تفصيل در مورد آن سخن به ميان آمده، نمي توانند نتايج مطالعات مشاهده اي و يا توصيفي قبلي را تأیيد كنند و يا حداقل همسو باشند. زيرا همانگونه كه قبلاً نيز اشاره شده است، اثر دارونما، طبيعت بيماري و روش شناسي مداخله در كارآزمايي باليني مي تواند بسياري از نتايج نادرست و يا بعبارت ديگر تورش (Bias ) را تقليل دهد. بطور مثال جمع بندي نتايج 16 مطالعه مشاهده اي کوهورت در مورد مصرف هورمون استروژن پس از يائسگي نشان داده كه در زنان مصرف كننده، احتمال حوادث قلبي – عروقي كاهش مي يابد. نتايج كارآزمايي هاي باليني بعمل آمده نشان مي دهد كه در زنان يائسه بدون سابقه مشكل قلبي – عروقي مصرف استروژن باعث افزايش خطر حوادث قلبي – عروقي مي شود. اين مسئله نشان مي دهد كه روش و نحوه طراحي يك مطالعه چگونه ممكن است در نتايج حاصله تأثير بگذارد. اين موضوع اهميت سطح بندي شواهد را نشان مي دهد. بدين نحو كه شايد اين سؤال پيش بيايد كه با توجه به تفاوت هاي بيان شده فوق كدامیک از شواهد و يا مستندات علمي معتبرتر هستند؟


انواع و سطح بندی شواهد
مبتكران طبابت مبتني بر شواهد براساس ارزشمطالعه سطح بندي شواهد را تعريف كردند. بطور مثال اگر سؤال باليني در مورد يكمداخله درماني باشد،‌ اعتبار شواهد در جدول 1 آورده شده است.
  
 
جدول 1 – سطح بندی شواهد  
سطوح
مطالعات
سطح 1
مرور نظام مند حاصل از مطالعات كارآزمايي باليني
سطح 2
كارآزمايي باليني كنترل شده
سطح 3
مرور نظام مند مطالعات مشاهده اي
سطح 4
مطالعات مشاهده اي
سطح 5
مطالعات فيزيولوژيك
سطح 6
مشاهدات باليني يا تجارب غير نظام مند
 
 البته اگر مشكل باليني در رابطه با تشخيص و يا پيش آگهي باشد اين سطح بندي متفاوب خواهد بود.
                                                      جدول 2– سطح بندی شواهد بر اساس نوع سوال بالینی
 
سطح
مداخله
تشخیص
پیش آگهی
اتیولوژی
کمترین اشتباه
I
 
مرور نظام مند مطالعات نوع II
مرور نظام مند مطالعات نوع II
مرور نظام مند مطالعات نوع II
مرور نظام مند مطالعات نوع II
 
II
RCT
مطالعات مقطعی
مطالعات هم گروهی inception
مطالعۀ هم گروهی اینده­نگر
III
یکی از موارد زیر:
· مطالعات تجربی غیرتصادفی (مثل مطالعات قبل و بعد)
مطالعات مورد ـ شاهد تشخیصی
یکی از موارد زیر:
· بیماران کنترل شده­ای که درمان نشده­اند در یک کارآزمایی بالینی تصادفی
· مطالعۀ هم گروهی گذشته­نگر
یکی از موارد زیر:
· مطالعۀ هم گروه گذشته نگر
· مطالعۀ مورد ـ شاهد (توجه داشته باشید که این موارد رایج ترین مطالعات موجود برای گروه اتیولوژی می­باشند، اما رتبۀ III را برای مطالعات مداخله­گر جهت سایر موارد مورد مطالعه ببینید.
بيشترين
اشتباه
IV
گزارش موارد
گزارش موارد
گزارش موارد یا مطالعات هم گروه از بیمارانی که در مراحل مختلف بیماری قرار دارند.
گزارش موارد
 
 
   اما همانگونه كه يادآور شديم حتي در صورت يافتن يك مطالعه معتبر نمي توان آن را به طور مستقيم در بالين بكار برد و تمام جوانب بايستي در نظر گرفته شود. آنچه كه طبابت مبتني بر شواهد براي ما مي آموزد اين است كه چگونه سؤال مناسب باليني طراحي كنيم،‌ چگونه در كمترين فرصت مناسب ترين مستندات را پيدا كنيم، چگونه به اعتبار شواهد مورد حصول اعتماد كنيم و چگونه مي توان نتايج را در بالين بكار برد، و در نهايت چگونه عملكرد مان ارزشيابي مي شود.


  
تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1395-8-5 10:37        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ